LA DOULEUR

La douleur physique

La douleur est une sensation pénible se manifestant sous différentes formes: brûlure, piqûre, crampe, étirement... Elle existe sous diverses formes selon sa situation: elle peut être diffuse ou localisée et son intensité, sa périodicité et son caracère peuvent varier. Elle peut être lancinante lors qu'une inflammation ou en éclair lorsque c'est un nerf qui est touché.

La douleur est subjective selon les critères sensoriels ou affectifs et sert à protéger l'organisme: c'est une alarme qui prévient les agressions intérieurs ou extérieurs. Retirer une main d'une source de chaleur, repérer et soigner une blessure, adopter une position appropriée (maintenir une fracture par exemple). Si ces alarmes ne sont pas écoutées, elles peuvent se retourner contre l'organisme et l'affaiblir au lieu de le servir.

Schéma du trajet de la sensation de douleur jusqu'au cerveau

On note l'existence de quatre types de douleurs:

• La douleur nociceptive. Une blessure provoque un signal, lequel est envoyé au cerveau via le système nerveux. Ce sont les douleurs les plus répandues. Aigües ou chroniques, on les rencontre de façon courante (coups, brulures, fractures...)

• La douleur neuropathique. C'est le système de transmission lui même qui est lésé. On parle souvent de névralgies car ce sont les « nerfs » eux mêmes qui provoquent la douleur.

• Les douleurs idiopathiques. Ce sont toutes les douleurs dont les mécanismes sont mal connus (fibromyalgies, douleurs myofasciales).

• Les douleurs psychogènes. Elles sont vécues et ressenties comme toutes les autres, mais générées par le psychisme (deuil, traumatisme). Ces douleurs ne doivent pas être négligées et la somatisation de certains états d'esprit peut avoir des répercussions physiques importantes.

Cependant, tout le monde ne ressent pas la douleur: les gens ayant eu un accident touchant la moelle épinière ne ressentent plus de douleur ou de sensations thermiques (chaud/ froid) à défaut de conduction de signaux électriques jusqu'au cerveau. Mais ils continuent de percevoir certaines sensations.

L'évaluation de la douleur

L'évaluation de la douleur est une pratique complexe de la prise en charge infirmière. La douleur étant par définition subjective, il est difficile d'en rendre compte précisément avec une hétéro évaluation. La douleur elle même, est un phénomène qui comprend plusieurs mécanismes, plusieurs dimensions, plusieurs profils et des origines diverses. Son expression est également en fonction de l'âge du vécu et de la personnalité du patient. Dans ce contexte, il faut pourtant se doter d'outils éprouvés afin de prendre en compte ces souffrances et de mettre en œuvre les actions adaptées.

Il existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte:

• L'échelle numérique. On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximale imaginable.

• L'échelle visuelle analogique. Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est la plus fiable.

• L'échelle verbale simple. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre incréments : Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.

Chez l'enfant, c'est la réglette d'auto-évaluation de la douleur qu'est utilisée. Une réglette d'auto-évaluation de la douleur est un objet qui permet à l'enfant de dire au médecin ou à l'infirmière à quel point il a mal :- pas du tout,- un peu,- beaucoup,- très fort. Avec la réglette, on peut aussi vérifier que, grâce au traitement, il a moins mal.

Il existe deux sortes de réglettes:

Une avec des visages d'un personnage ayant plus ou moins mal.

Une avec un triangle rouge et un curseur à déplacer.

La douleur morale

La douleur morale est une souffrance intérieure aussi violente que la douleur physique la plus vive et nombre de mélancoliques préfèrents, s'ils avaient le choix, avoir une douleur physique même violente. Cette douleur s'accompagne de tristesse et de culpabilité dont, parfois, la seule issue n'est retrouvée que dans le suicide.

Lorsqu'une douleur persiste, s'avère rebelle aux traitements usuels pendant plus de 3 à 6 mois, on parle alors de douleurs chroniques. Des études ont démontré que la douleur chronique peut être causée par une blessure physique, mais aussi par le stress et des problèmes émotionnels.

La dépression

La dépression est un trouble mental caractérisé par des épisodes de baisse d'humeur (tristesse) accompagnée d'une faible estime de soi et d'une perte de plaisir ou d'intérêt dans des activités habituellement ressenties comme agréables par l'individu.

Plusieurs hypothèses tentent d'expliquer la biologie de la dépression.

L'hypothèse monoaminergique postule que la dépression serait due à un déséquilibre chimique en monoamines (sérotonine, dopamine, noradrénaline) dans le cerveau. C'est l'hypothèse la plus largement admise pour expliquer la dépression. La pharmacologie des antidépresseurs (mécanisme d'action) est basée sur cette hypothèse.

La sérotonine serait supposée réguler d'autres systèmes de neurotransmetteurs. Une diminution de l'activité de la sérotonine peut entraîner une désorganisation de ces systèmes. D'après cette hypothèse permissive, la dépression apparaît lorsque des niveaux bas de sérotonine entraînent des niveaux bas de noradrénaline. Ces observations ont donné lieu à l'hypothèse monoaminergique de la dépression. L'hypothèse monoaminergique propose que la déficience de certains neurotransmetteurs soit responsable des caractéristiques correspondant à la dépression. « La noradrénaline pourrait permettre un degré d'alerte, d'énergie, mais aussi d'anxiété, d'attention et d'intérêt pour la vie. Le manque de sérotonine entraînerait une anxiété, des obsessions et des compulsions. La dopamine améliorerait l'attention, la motivation, le plaisir, l'envie d'être récompensé mais aussi l'intérêt apportée à la vie. ».

Schéma du fontionnement biologique de la dépression comparé à quelqu'un non dépressif et à quelqu'un dépressif mais qui se soigne.

Depuis une dizaine d'années, les ISRS (inhibiteurs spécifiques de recapture de la sérotonine) sont devenus les médicaments prescrits en première intention face à un épisode dépressif.